Ι.Μ.Ε.Θ.Α.
Ινστιτούτο Μελέτης και Εκπαίδευσης στη Θρόμβωση και την Αντιθρομβωτική αγωγή
Newsletter Απρίλιος 2014
Επισκεφθείτε το δικτυακό τόπο μας www.imetha.gr.
Νέα από τον FDA
Η απιξαμπάνη έχει εγκριθεί από τον FDA για την πρόληψη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (DVT) σε ενήλικες ασθενείς οι οποίοι έχουν υποβληθεί σε ολική αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος. Η νέα ένδειξη της απιξαμπάνης υποστηρίχθηκε από τα δεδομένα τριών τυχαιοποιημένων μελετών του προγράμματος κλινικών δοκιμών ADVANCE, στις οποίες τυχαιοποιήθηκαν περισσότεροι από 11.000 ασθενείς σε απιξαμπάνη ή ενοξαπαρίνη.
Νέα από το ACC Congress 2014
Οι American Heart Association, American College of Cardiology και Heart Rhythm Society εξέδωσαν νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής, οι οποίες έχουν πλησιάσει σε πολλά σημεία τις Ευρωπαϊκές οδηγίες. Τα πιο ενδιαφέροντα σημεία των νέων οδηγιών είναι η αυξημένη χρήση κατάλυσης της μη βαλβιδικής κολπικής μαρμαρυγής με ραδιοσυχνότητες, τα τρία νέα από του στόματος αντιπηκτικά (νταμπιγκατράνη, ριβαροξαμπάνη και απιξαμπάνη) ως επιλογές αντιπηκτικής θεραπείας, η μείωση της αντιθρομβωτικής αγωγής με ασπιρίνη στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και η χρήση του CHA2DS2-VASc για την εκτίμηση του θρομβοεμβολικού κινδύνου.
Σύμφωνα με τη μελέτη CRYSTAL-AF (CRYptogenic STroke and underlying AtriaL Fibrillation) ο εμφυτεύσιμος ηλεκτροκαρδιογραφικός καταγραφέας (REVEAL® XT) ήταν πολύ πιο αποτελεσματικός στην ανίχνευση της κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) από τον καθιερωμένο έλεγχο σε ασθενείς με κρυπτογενές αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Επειδή η AF είναι ένας από τους πιο σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο και ο κίνδυνος μπορεί να μειωθεί σημαντικά με την κατάλληλη αντιπηκτική αγωγή, η σωστή και έγκαιρη διάγνωσή της θα μπορούσε να επιφέρει σημαντική μείωση των ποσοστών επανεμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου. Πράγματι, περίπου το 90% των ασθενών στους οποίους ανιχνεύθηκε κολπική μαρμαρυγή έλαβαν άμεσα αντιπηκτική αγωγή.
Η τυχαιοποιημένη μελέτη HEAT-PPCI (How Effective Are Antithrombotic Therapies in Primary PCI) αξιολόγησε τη μπιβαλιρουδίνη σε σύγκριση με την ηπαρίνη (και επιλεκτική χρήση αναστολέων GPIIb/IIIa) σε ασθενείς που υποβάλλονται σε πρωτογενή PCI (PPCI). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, η χρήση της μπιβαλιρουδίνης ήταν κατώτερη της ηπαρίνης. Η μπιβαλιρουδίνη σχετίστηκε με μια αύξηση των καρδιαγγειακών συμβάντων, λόγω της αύξησης του εμφράγματος του μυοκαρδίου και της θρόμβωσης του stent. Δεν παρατηρήθηκε, όμως, και σημαντική μείωση της αιμορραγίας με την μπιβαλιρουδίνη, κάτι το οποίο χρησιμοποιήθηκε στην υπόθεση της μελέτης ως ο κυρίαρχος λόγος για να χρησιμοποιηθεί αυτός ο παράγοντας. Ωστόσο, ο καθετηριασμός έγινε κυρίως με κερκιδική πρόσβαση. Βέβαια, αν και ήταν μια μεγάλη και καλά σχεδιασμένη μελέτη, διεξήχθη από ένα μόνο κέντρο και χρησιμοποίησε open-label σχεδιασμό.
Προσεχή διεθνή συνέδρια
7th International Conference on Thrombosis and Hemostasis Issues in Cancer (ICTHIC), 9-11May, 2014, Bergamo, Italy.
23rd Biennial International Congress on Thrombosis, MLTD Congress 2014, 14-17 May 2014, Valencia, Spain.
60th Annual ISTH SSC Meeting, 23-26 June 2014, Milwaukee, Wisconsin, USA.
ESC Congress 2014, 30 August-03 September, Barcelona, Spain.
XII ETRO 2014. Advanced Teaching Course on Thrombosis and Haemostasis, 15-19 September 2014, Floreal Blankenberge, Belgium.
World Congress on Controversies in Thrombosis and Hemostasis (CiTH), 30 October-2 November 2014, Berlin, Germany.
Επίκαιρα άρθρα
Επιμέλεια: Δρ. Καλλιρρόη Καλαντζή  
Η ασπιρίνη μειώνει τον κίνδυνο του καρκίνου του παχέος εντέρου σε ασθενείς με αυξημένη έκφραση του ενζύμου αφυδρογονάση της 15-υδροξυπροσταγλανδίνης

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα αυτής της πολύ πρόσφατης μελέτης, η ασπιρίνη εκτός από τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου, μειώνει τον κίνδυνο του καρκίνου του παχέος εντέρου σε άτομα με αυξημένη έκφραση του ενζύμου αφυδρογονάση της 15-υδροξυπροσταγλανδίνης (15-PGDH).
Για την υλοποίηση της μελέτης συλλέχθηκαν δεδομένα από τις μελέτες Nurses' Health Study και Health Professionals Follow-Up Study ως προς τη χρήση της ασπιρίνης και παρακολούθησαν τους συμμετέχοντες για διάγνωση καρκίνου του παχέος εντέρου κάθε 2 χρόνια. Μεταξύ 127.865 συμμετεχόντων, καταγράφηκαν 270 περιστατικά καρκίνου παχέος εντέρου από τα οποία ήταν δυνατό να εκτιμηθεί η έκφραση της 15-PGDH στο βλεννογόνο του παχέος εντέρου. Σε σύγκριση με τη μη χρήση, η τακτική χρήση ασπιρίνης σχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο καρκίνου του παχέος εντέρου, στους ασθενείς με αυξημένη έκφραση mRNA της 15-PGDH στο βλεννογόνο. (HR 0,49; 95% CI, 0,34–0,71), αλλά όχι με χαμηλή έκφραση 15-PGDH (HR 0,90; 95% CI, 0,63-1,27) (p=0,018). Αυτό υποδηλώνει ότι το επίπεδο έκφρασης της 15-PGDH στο βλεννογόνο του παχέος εντέρου μπορεί να χρησιμεύσει ως βιοδείκτης για την πρόγνωση του οφέλους από την ασπιρίνη σε ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου.

Fink SP et al, Aspirin and the risk of colorectal cancer in relation to the expression of 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase (HPGD). Sci Transl Med 2014 23;6:233re2

Δείτε ολόκληρο το άρθρο
Η τικαγρελόρη αυξάνει τη συγκέντρωση της αδενοσίνης στο πλάσμα σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο

Η μελέτη αυτή είχε ως στόχο να διερευνήσει την επίδραση της τικαγρελόρης στη συγκέντρωση της αδενοσίνης στο πλάσμα (APC) σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ΟΣΣ).
Τυχαιοποιήθηκαν προοπτικά 60 ασθενείς με ΟΣΣ να λάβουν τικαγρελόρη ή κλοπιδογρέλη. Η APC μετρήθηκε με υγρή χρωματογραφία υψηλής πίεσης. Για να εκτιμηθεί ο μηχανισμός που ευθύνεται για πιθανές διαφορές στα επίπεδα της APC, προσδιορίσθηκε η συγκέντρωση της απαμινάσης της αδενοσίνης, η πρόσληψη της αδενοσίνης από τα ερυθροκύτταρα του αίματος (διαμέσου του εξισορροπιστή μεταφορέα-1 νουκλεοσιδίων, equilibrative nucleoside transporter-1: ENT-1) και η παραγωγή κυκλικής μονοφωσφορικής αδενοσίνης από κύτταρα που υπερεκφράζουν υποδοχείς αδενοσίνης. Η ανταγωνιστική δράση της τικαγρελόρης και της κλοπιδογρέλης στους υποδοχείς του ADP, P2Y12 προσδιορίσθηκε μετρώντας την αναστολή της φωσφορυλίωσης της VASP (vasodilator stimulated phosphoprotein) πρωτεΐνης.
Οι ασθενείς που έλαβαν τικαγρελόρη είχαν σημαντικά υψηλότερη APC από τους ασθενείς που έλαβαν κλοπιδογρέλη (1,5 μM [διατεταρτημοριακό εύρος: 0,98-1,7 μM] vs. 0,68 μM [διατεταρτημοριακό εύρος: 0,49-0,78 μM]; p<0,01). Η APC δε συσχετίστηκε με τη VASP (p=0,16). Η τικαγρελόρη που υπάρχει στο πλάσμα των ανέστειλε την πρόσληψη αδενοσίνης από τα ερυθροκύτταρα του αίματος, διαμέσου του ENT-1, σε σύγκριση με την κλοπιδογρέλη ή την ομάδα ελέγχου (p<0,01). Η δράση της απαμινάσης της αδενοσίνης ήταν παρόμοια στον ορό των ασθενών που ελάμβαναν κλοπιδογρέλη ή τικαγρελόρη (p=0,1). Τόσο η τικαγρελόρη όσο και η κλοπιδογρέλη δεν είχαν άμεση επίδραση στους υποδοχείς της αδενοσίνης (p=NS).
Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η τικαγρελόρη αυξάνει την APC σε ασθενείς με ΟΣΣ σε σύγκριση με την κλοπιδογρέλη αναστέλλοντας την πρόσληψη της αδενοσίνης από τα ερυθροκύτταρα, διαμέσου του ENT-1.

Bonello L et al, Ticagrelor Increases Adenosine Plasma Concentration in Patients With an Acute Coronary Syndrome. J Am Coll Cardiol 2014;63:872–7

Δείτε ολόκληρο το άρθρο
Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε νέα PCI λόγω επαναστένωσης στο stent μπορούν να επωφεληθούν από τη μακροχρόνια χορήγηση ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης

Στην παρούσα μελέτη διερευνήθηκε η κλινική έκβαση 224 ασθενών οι οποίοι συμμετείχαν στη μελέτη PRODIGY (Prolonging Dual Antiplatelet Treatment After Grading Stent-Induced Intimal Hyperplasia) και υπεβλήθησαν σε PCI για λόγω επαναστένωσης στο stent. Οι ασθενείς αυτοί τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν βραχυπρόθεσμη (6 μήνες) ή μακροπρόθεσμη (24 μήνες) διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (DAPT) με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη. To πρωτεύον καταληκτικό σημείο της μελέτης ήταν η αθροιστική συχνότητα θανάτου, μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΜΙ), ή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε 24 μήνες παρακολούθησης. Καταληκτικά σημεία ασφάλειας ήταν μέτριες και σημαντικές αιμορραγικές επιπλοκές.
Εκατόν δεκατέσσερις ασθενείς έλαβαν βραχυπρόθεσμη, ενώ 110 ασθενείς έλαβαν μακροπρόθεσμη DAPT αγωγή. Είκοσι επτά ασθενείς εμφάνισαν το πρωτεύον καταληκτικό σημείο (19 σε βραχυπρόθεσμη DAPT αγωγή vs. 8 σε μακροπρόθεσμη DAPT αγωγή; p=0,02). Η αθροιστική επίπτωση του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου στους 24 μήνες ήταν 16,7% για την ομάδα της βραχυπρόθεσμης DAPT αγωγής vs. 7,3% για την ομάδα της μακροπρόθεσμης DAPT αγωγής (p=0,034). Αυτό οφείλεται κατά κύριο λόγο σε μια μικρότερη εμφάνιση του θανάτου και του ΜΙ στην ομάδα της μακροπρόθεσμης αγωγής σε σύγκριση με την ομάδα της βραχυπρόθεσμης αγωγής (6,5% vs. 15,5%; p=0,03). Τέλος, δεν υπήρχε καμία διαφορά στην εμφάνιση αιμορραγικών επιπλοκών μεταξύ μακροπρόθεσμης και βραχυπρόθεσμης DAPT αγωγής.

Campo G, Short- Versus Long-Term Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients Treated for In-Stent Restenosis A PRODIGY Trial Substudy (Prolonging Dual Antiplatelet Treatment After Grading Stent-Induced Intimal Hyperplasia). J Am Coll Cardiol 2014;63:506–12

Δείτε ολόκληρο το άρθρο
Η συγχορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων ή ασπιρίνης με αντιπηκτικά συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο για κλινικά σημαντική και μείζονα αιμορραγία σε ασθενείς με φλεβική θρόμβωση

Στη μελέτη αυτή εκτιμήθηκε ο αιμορραγικός κίνδυνος του συνδυασμού αντιπηκτικών [ριβαροξαμπάνης ή ανταγωνιστή βιταμίνης K (ΑΒΚ) και ενοξαπαρίνης] και μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) ή ασπιρίνης σε ασθενείς με φλεβική θρόμβωση. Πρόκειται για προοπτική ανάλυση των δεδομένων παρατήρησης των μελετών EINSTEIN για την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και την πνευμονική εμβολή που συνέκριναν τη ριβαροξαμπάνη και το συνδυασμό ενοξαπαρίνης-ΑΒΚ, σε 8.246 ασθενείς από το 2007 έως το 2009.
Κατά τη συγχορήγηση ΜΣΑΦ και αντιπηκτικών, οι κλινικές αιμορραγίες εμφανίστηκαν με αναλογία 37,5 ανά 100 ανθρωποέτη vs 16,6 ανά 100 ανθρωποέτη κατά τη θεραπεία με αντιπηκτικά χωρίς ΜΣΑΦ (αναλογία κινδύνου [HR], 1,77 [95%CI, 1,46-2,14]). Μείζονες αιμορραγίες κατά τη συγχορήγηση ΜΣΑΦ και αντιπηκτικών εμφανίστηκαν με αναλογία 6,5 ανά 100 ανθρωποέτη, vs. 2,0 ανά 100 ανθρωποέτη κατά τη μονοθεραπεία με αντιπηκτικά (HR, 2,37 [95%CI, 1,51-3,75]). Κατά τη συγχορήγηση ασπιρίνης και αντιπηκτικών, οι κλινικές αιμορραγίες εμφανίστηκαν με αναλογία 36,6 ανά 100 ανθρωποέτη, vs. 16,9 ανά 100 ανθρωποέτη χωρίς τη συγχορήγηση ασπιρίνης (HR, 1,70 [95%CI, 1,38-2,11]). Μείζονες αιμορραγίες στους ασθενείς που έλαβαν ασπιρίνη και αντιπηκτικά παρουσιάστηκαν με αναλογία 4,8 ανά 100 ανθρωποέτη, vs. 2,2 ανά 100 ανθρωποέτη σε αυτούς που δεν έλαβαν ασπιρίνη (HR, 1,50 [95%CI, 0,86-2,62]). Η αύξηση του κίνδυνου για κλινικές και μείζονες αιμορραγίες ήταν παρόμοια για τη ριβαροξαμπάνη και την αγωγή με ενοξαπαρίνη/ΑΒΚ.

Davidson Β, Bleeding Risk of Patients With Acute Venous Thromboembolism Taking Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs or Aspirin. JAMA Intern Med. 2014 Apr 14. (Epub ahead of print)

Δείτε ολόκληρο το άρθρο
Η μπιβαλιρουδίνη μειώνει σημαντικά την εμφάνιση μείζονος και ελάσσονος αιμορραγίας, ανεξάρτητα από τον εκτιμώμενο αρχικό αιμορραγικό κίνδυνο

Πρόκειται για μια μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων μελετών για την αξιολόγηση του αποτελέσματος της μπιβαλιρουδίνης σε σύγκριση με τη μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (UFH), με ή χωρίς τη χρήση αναστολέων των υποδοχέων της γλυκοπρωτεΐνης IIb / IIIa (GPI), σχετικά με τα ποσοστά θνητότητας, το έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΜΙ), και τη μείζονα αιμορραγία.
Ελέγχθηκαν ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων για τυχαιοποιημένες μελέτες με >100 ασθενείς που συνέκριναν τη μπιβαλιρουδίνη (±προσωρινή χρήση GPI) με την UFH σε συνδυασμό με ρουτίνας ή προσωρινή χρήση GPI σε ασθενείς που υποβάλλονται σε PCI. Τα κύρια καταληκτικά σημεία αποτελεσματικότητας ήταν η θνητότητα και το MI εντός 30 ημερών, ενώ η μείζονα αιμορραγία ήταν το κύριο τελικό σημείο ασφάλειας. Αξιολογήθηκε το όφελος της μπιβαλιρουδίνης για κάθε καταληκτικό σημείο αποτελεσματικότητας σε σχέση με τον αρχικό αιμορραγικό κίνδυνο. Συμπεριλήφθηκαν 12 τυχαιοποιημένες μελέτες στις οποίες συμμετείχαν 33.261 ασθενείς. Συνολικά, δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στη θνητότητα και το ΜΙ μεταξύ της μονοθεραπείας με μπιβαλιρουδίνη και της UFH (±GPI), ενώ η εμφάνιση μείζονος αιμορραγίας ήταν σημαντικά μικρότερη στην ομάδα της μπιβαλιρουδίνης. Επίσης, η μπιβαλιρουδίνη μείωσε την εμφάνιση μείζονος και ελάσσονος αιμορραγίας σε όλο το φάσμα του κινδύνου αιμορραγίας.

Tarantini G, Impact of baseline hemorrhagic risk on the benefit of bivalirudin versus unfractionated heparin in patients treated with coronary angioplasty: A meta-regression analysis of randomized trials. Am Heart J 2014;167:401-12

Δείτε ολόκληρο το άρθρο
Tα νέα από του στόματος αντιπηκτικά έχουν παρόμοια αποτελεσματικότητα με εκείνη των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ και συνδέονται με σημαντικά χαμηλότερο κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών σε ασθενείς με οξεία συμπτωματική φλεβοθρόμβωση

Πρόκειται για μια μετα-ανάλυση για τον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας των νέων από του στόματος αντιπηκτικών (NOACs) σε σύγκριση με τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (VKAs) σε ασθενείς με οξεία φλεβική θρόμβωση (VTE).
Συμπεριελήφθησαν 5 μελέτες φάσης 3 που διερεύνησαν τέσσερα NOACs (ριβαροξαμπάνη, νταμπιγκατράνη, απιξαμπάνη και εντοξαμπάνη) σε 24.455 ασθενείς με οξεία VTE. Η αναλογία κινδύνου (RR) για επαναλαμβανόμενη VTE, θανατηφόρα πνευμονική εμβολή και συνολική θνητότητα για τα NOACs σε σχέση με τους VKAs ήταν 0,88 (95% CI, 0,74-1,05), 1,02 (95% CI, 0,39-5,96) και 0,97 (95% CI, 0,83-1,14 ), αντίστοιχα. Η RR για μείζονα αιμορραγία ήταν 0,60 (95% CI, 0,41-0,88). Ο αριθμός των ασθενών που πρέπει να θεραπευθεί (ΝΝΤ) με NOACs αντί VKAs για να αποφευχθεί μια σημαντική αιμορραγία ήταν 149. Η RR και ο NNT για θανατηφόρα αιμορραγία ήταν 0,36 (95% CI, 0,15-0,87) και 1111 αντίστοιχα. Μια περαιτέρω ανάλυση δεν απέδειξε σημαντικές διαφορές μεταξύ των επιμέρους NOACs και της ριβαροξαμπάνης.
Συμπερασματικά, τα NOACs έχουν παρόμοια αποτελεσματικότητα με εκείνη των VKAs, και συνδέονται με σημαντικά χαμηλότερο κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών, αν και ο ΝΝΤ για την πρόληψη μίας μείζονος αιμορραγίας ήταν σχετικά υψηλός.

Van Der Hulle T, Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared with vitamin K antagonists in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2014; 12: 320–8

Δείτε ολόκληρο το άρθρο
Η μειωμένη απόκριση των αιμοπεταλίων στη θεραπεία με κλοπιδογρέλη σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδαγγειακές επεμβάσεις περιφερειακών αγγείων σχετίζεται με σημαντικά αυξημένο αριθμό κλινικών ανεπιθύμητων συμβάντων

Η PRECLOP (Clinical Impact and Optimal Cutoff Value of On-Treatment High Platelet Reactivity) μελέτη είχε ως στόχο να αξιολογήσει τις κλινικές επιπτώσεις και τη βέλτιστη τιμή κατωφλίου της υψηλής δραστικότητας των αιμοπεταλίων (HPR) σε ασθενείς που έλαβαν κλοπιδογρέλη για ενδαγγειακές επεμβάσεις περιφερειακών αγγείων.
Αυτή η προοπτική μελέτη συμπεριέλαβε 100 διαδοχικούς ασθενείς που λαμβάνουν κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως πριν και μετά την αγγειοπλαστική ή την τοποθέτηση stent σε περιφερικά αγγεία κάτω από τη βουβωνική χώρα. Η αναστολή των αιμοπεταλίων εκτιμήθηκε με βάση το VerifyNow (σε μονάδες PRU). Πρωτεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν το ποσοστό κλινικών εκδηλώσεων 1-έτους (σύνθετο καταληκτικό σημείο θανάτου, σημαντικού εγκεφαλικού επεισοδίου, σοβαρού ακρωτηριασμού, επαναγγείωση αγγείου-στόχου, και bypass), σύμφωνα με τις μονάδες PRU, η εκτίμηση της βέλτιστης τιμής κατωφλίου PRU για την πρόβλεψη του κλινικού αποτελέσματος και ο προσδιορισμός των ανεξάρτητων προγνωστικών παραγόντων που επηρεάζουν την επιβίωση χωρίς συμβάντα.
Το αθροιστικό ποσοστό των συμβάντων τον πρώτο χρόνο ήταν 4% στο πρώτο τεταρτημόριο, 12% στο δεύτερο, 52% στο τρίτο και 84% στο τέταρτο. Οι συγκρίσεις κατά ζεύγη έδειξαν μια σημαντική διαφορά στο σύνθετο τελικό σημείο μεταξύ διαδοχικών τεταρτημορίων (p<0,05, εκτός από πρώτο vs. δεύτερο τεταρτημόριο). Σύμφωνα με την ROC (receiver-operating characteristic) ανάλυση καμπύλης, η ιδανική τιμή κατωφλίου για το σύνθετο καταληκτικό σημείο ήταν PRU>=234 (περιοχή κάτω από την καμπύλη:0,883; 95% CI, 0,811-0,954; p<0,0001; ευαισθησία: 92,1%; ειδικότητα: 84,2%). Η cox πολυπαραγοντική ανάλυση παλινδρόμησης χαρακτήρισε την HPR (PRU>=234) ως το μοναδικό ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα για την αύξηση του αριθμού των ανεπιθύμητων συμβάντων.
Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι οι point-of-care μέθοδοι αξιολόγησης της απόκρισης στην κλοπιδογρέλη είναι χρήσιμοι για την εξατομίκευση της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας και τελικά για την επίτευξη ανώτερων κλινικών αποτελεσμάτων.

Spiliopoulos S, Platelet Responsiveness to Clopidogrel Treatment After Peripheral Endovascular Procedures. The PRECLOP Study: Clinical Impact and Optimal Cutoff Value of On-Treatment High Platelet Reactivity. J Am Coll Cardiol 2013;61:2428–34

Δείτε ολόκληρο το άρθρο
Οι μεγάλες δόσεις ασπιρίνης τείνουν να μειώσουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της βοραπαξάρης σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST: Στοιχεία από τη μελέτη TRACER

Η μελέτη TRACER (Thrombin Receptor Antagonist for Clinical Event Reduction in Acute Coronary Syndrome) συνέκρινε τη βοραπαξάρη και εικονικό φάρμακο σε 12.944 ασθενείς υψηλού κινδύνου με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST. Στην παρούσα μελέτη αξιολογήθηκε η χρήση της ασπιρίνης (ASA) και συσχετίσθηκε με τα αποτελέσματα στις διάφορες ομάδες των ασθενών ανάλογα με τη δόση ασπιρίνης που έλαβαν και σε 4 διαφορετικά χρονικά διαστήματα (0 έως 30, 31 έως 180 και 181 έως 365 ημέρες). Από τους 12.515 συμμετέχοντες, οι 7.523, 1.049 και 3.943 υποβλήθηκαν σε θεραπεία με χαμηλή, μεσαία και υψηλή δόση ασπιρίνης αντίστοιχα. Οι συμμετέχοντες από τη Βόρεια Αμερική σε σχέση με τους υπόλοιπους ελάμβαναν πιο συχνά υψηλή δόση ασπιρίνης τόσο κατά το baseline (66% vs. 19%) όσο και κατά την έξοδο από το νοσοκομείο (60% vs. 3%).
Τα μη προσαρμοσμένα ποσοστά εκδήλωσης καρδιαγγειακού θανάτου, εμφράγματος του μυοκαρδίου, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, νοσηλείας για ισχαιμία, ή επείγουσας επαναγγείωσης έτειναν να είναι υψηλότερα στην ομάδα της υψηλής δόσης ασπιρίνης (18,45% για τη χαμηλή, 19,13% για τη μεσαία και 20,27% για την υψηλή δόση; p=0,15573). Οι μη προσαρμοσμένες και οι προσαρμοσμένες αναλογίες κινδύνου (95% CI) για την επίδραση της βοραπαξάρης στα καρδιαγγειακά (μη διορθωμένο p=0,065; διορθωμένο p=0,140) και αιμορραγικά (μη διορθωμένο p=0,915; διορθωμένο p=0,954) συμβάντα ήταν παρόμοια μεταξύ των ομάδων. Παρόμοια αποτελέσματα ασφάλειας και αποτελεσματικότητας μεταξύ της βοραπαξάρης και του εικονικού φαρμάκου παρατηρήθηκαν και με όλες τις δόσεις ασπιρίνης σε κάθε χρονικό σημείο, εκτός από τις 0 έως 30 ημέρες, όπου η βοραπαξάρη έτεινε να είναι χειρότερη ως προς την αποτελεσματικότητα.
Εν κατακλείδι, οι περισσότεροι συμμετέχοντες της TRACER έλαβαν θεραπεία με χαμηλή δόση ασπιρίνης. Αυτοί που έλαβαν υψηλές δόσεις έτειναν να έχουν υψηλότερα ποσοστά ισχαιμικών και αιμορραγικών συμβάντων. Αν και δεν παρατηρήθηκε ετερογένεια όσον αφορά στη δράση της βοραπαξάρης μεταξύ των υποομάδων, υποστηρίζεται από τους συγγραφείς η χρήση χαμηλής δόσης ασπιρίνης σε συνδυασμό με άλλα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα.

Mahaffey KW, Association of Aspirin Dose and Vorapaxar Safety and Efficacy in Patients With NoneST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (from the TRACER Trial). Am J Cardiol 2014;113:936-44

Δείτε ολόκληρο το άρθρο:
Η αξιολόγηση της ορθής χρήσης και συνταγογράφησης της νταμπιγκατράνης σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή

Στην παρούσα μελέτη αξιολογήθηκε η χρήση και τα πρότυπα συνταγογράφησης της νταμπιγκατράνης κατά την κλινική πράξη μιας ομάδας ιατρών του Marshfield Clinic Anticoagulation Service. Συλλέχτηκαν αναδρομικά συνταγογραφικά στοιχεία από τον Οκτώβριο του 2010 έως το Δεκέμβριο του 2011 τα οποία συμπεριελάμβαναν την ένδειξη της χρήσης της νταμπιγκατράνης, τη δόση, τις αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα, τη νεφρική λειτουργία, το ιστορικό θεραπείας με βαρφαρίνη και τον ισχαιμικό ή αιμορραγικό κίνδυνο με βάση τα σκορ CHADS2 και HAS-BLED.
Η χρήση της νταμπιγκατράνης χωρίς ένδειξη (ιστορικό βαλβιδοπάθειας ή χωρίς διάγνωση κολπικής μαρμαρυγής) παρουσιάστηκε στο 20% των 174 ασθενών (n=34). Όταν αξιολογήθηκε η νεφρική λειτουργία με την εξίσωση Cockcroft-Gault αναγνωρίσθηκε 1 περίπτωση στην οποία δεν είχε ένδειξη η χρήση του φαρμάκου. Επίσης, αναδείχθηκε η ανάγκη για αρχική ρύθμιση της δόσης σύμφωνα με τη νεφρική λειτουργία σε περίπου μισούς από τους ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία (15-30 ml/min). Η αξιολόγηση της χρήσης των αντιπηκτικών αποκάλυψε ότι το 68% των ασθενών (n=119) είχε λάβει προηγουμένως βαρφαρίνη και, τελικά, το 20% όλων των ασθενών που έλαβαν νταμπιγκατράνη επανήλθε ξανά στη θεραπεία με βαρφαρίνη. Παρατηρήθηκε μία σημαντική αύξηση στη χρήση των αναστολέων της P-γλυκοπρωτεΐνης και των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων μετά την έναρξη της νταμπιγκατράνης. Σχεδόν το 10% των ασθενών είχαν CHADS2 σκορ 0.
Οι συγγραφείς της μελέτης καταδεικνύουν την ανάγκη ένταξης των ασθενών που λαμβάνουν τα νέα από του στόματος αντιπηκτικά σε εξειδικευμένα ιατρεία που ασχολούνται με την αντιπηκτική αγωγή και της καθοδήγησης της θεραπείας τους από ειδικούς, ώστε να μεγιστοποίηθεί η ασφάλεια, αλλά και να υποστηριχθεί η συνεχής έρευνα.

Carley Β et al, Assessment of dabigatran utilization and prescribing patterns for atrial fibrillation in a physician group practice setting. Am J Cardiol 2014;113:650-4

Δείτε ολόκληρο το άρθρο
Τα νέα από του στόματος αντιπηκτικά παρουσιάζουν μια ευνοϊκή ισορροπία μεταξύ της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη, η οποία είναι συνεπής σε ένα ευρύ φάσμα ασθενών με κολπική μαρμαρυγή

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα αυτής της μετα-ανάλυσης, τα νέα από του στόματος αντιπηκτικά είχαν θετικό προφίλ οφέλους-κινδύνου, με σημαντικές μειώσεις των εγκεφαλικών επεισοδίων, της ενδοκρανιακής αιμορραγίας και της θνητότητας, αλλά και με παρόμοιες με τη βαρφαρίνη μειώσεις της μείζονος αιμορραγίας. Αύξησαν, όμως, τη γαστρεντερική αιμορραγία. Η σχετική αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των νέων από του στόματος αντιπηκτικών ήταν παρόμοια σε ένα ευρύ φάσμα ασθενών.
Η μετα-ανάλυση αυτή είναι η πρώτη που περιλαμβάνει δεδομένα για τα τέσσερα νέα από του στόματος αντιπηκτικά που μελετήθηκαν σε σημαντικές τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές φάσης 3 σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου ή της συστηματικής εμβολής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Είχε ως στόχο να αξιολογήσει το σχετικό όφελος των νέων από του στόματος αντιπηκτικών σε βασικές υποομάδες, καθώς και τα αποτελέσματά τους σε σημαντικά δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία (ασφάλεια φαρμάκων). Πραγματοποιήθηκε μια προδιαγεγραμμένη μετα-ανάλυση των 71.683 ασθενών που συμπεριελήφθησαν στις μελέτες RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, και ENGAGE AF-TIMI 48. Τα κύρια αποτελέσματα ήταν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και συστηματική εμβολή, ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο, θνητότητα από κάθε αιτία, έμφραγμα του μυοκαρδίου, μείζονα αιμορραγία, ενδοκρανιακή αιμορραγία και αιμορραγία γαστρεντερικού συστήματος. Έγινε, επίσης, ανάλυση υποομάδων για να εκτιμηθεί κατά πόσον οι διαφορές στα χαρακτηριστικά των ασθενών και των μελετών επηρεάζουν τα αποτελέσματα.
Τα νέα από του στόματος αντιπηκτικά μείωσαν σημαντικά το εγκεφαλικό επεισόδιο ή τη συστηματική εμβολή κατά 19% σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη (RR: 0,81, 95% CI, 0,73-0,91; p<0,0001), κυρίως λόγω της μείωσης του αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (RR:0,49, 95% CI, 0,38-0,64; p<0,0001). Επίσης, τα νέα από του στόματος αντιπηκτικά μείωσαν σημαντικά τη θνητότητα από κάθε αιτία (RR:0,90, 95% CI, 0,85-0,95; p=0,0003) και την ενδοκρανιακή αιμορραγία (RR:0,48, 95% CI, 0,39-0,59; p<0,0001 ), αλλά αύξησαν τη γαστρεντερική αιμορραγία (RR: 1,25, 95% CI, 1,01-1,55; p=0,04). Οι χαμηλές δόσεις των νέων από του στόματος αντιπηκτικών έδειξαν παρόμοιες συνολικές μειώσεις σε εγκεφαλικό επεισόδιο ή συστηματική εμβολή σε σχέση με τη βαρφαρίνη (RR:1,03, 95% CI, 0,84-1,27; p=0,74), και ένα πιο ευνοϊκό προφίλ αιμορραγίας (RR:0,65, 95% CI, 0,43-1,00; p=0,05), αλλά σημαντικά περισσότερα ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια (RR:1,28, 95% CI 1,02-1,60; p=0,045).
Τα ευρήματά της μετα-ανάλυσης προσφέρουν στους κλινικούς γιατρούς μια πιο ολοκληρωμένη εικόνα των νέων από του στόματος αντιπηκτικών ως θεραπευτική επιλογή για τη μείωση του κινδύνου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.

Ruff CT, Comparison of the effi cacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fi brillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014; 383: 955–62

Δείτε ολόκληρο το άρθρο
Για περισσότερα άρθρα πατείστε εδώ